La Justicia refuerza la cobertura de salud mental y adicciones
NewsITe
La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal confirmó una sentencia que obliga a una empresa de medicina prepaga a cubrir de manera integral el tratamiento de un joven de 20 años con diagnóstico de ludopatía, en un centro especializado que no forma parte de su cartilla de prestadores. El fallo ratifica la prioridad de las indicaciones médicas por sobre las restricciones contractuales de las compañías de salud.
El caso se inició a partir de un recurso de amparo presentado por el afiliado, identificado como E.N.M., quien padece adicción a los juegos de azar y tendencias depresivas vinculadas a esa conducta. Según la causa, el joven comenzó un tratamiento intensivo en 2023 en una institución dedicada a la rehabilitación de adicciones, donde mostró una evolución favorable y una buena adherencia al programa terapéutico recomendado por su equipo tratante.
En primera instancia, el juez ordenó a la prepaga otorgar la cobertura total del tratamiento en ese establecimiento externo a su red, incluyendo tanto las prestaciones terapéuticas como la medicación indicada. La empresa apeló la decisión y sostuvo que no se negaba a brindar atención, sino que cuestionaba el lugar elegido, al no tratarse de un prestador contratado, y ofreció en cambio otras instituciones incluidas en su cartilla.
La Cámara, sin embargo, entendió que la apelación se limitó a reiterar argumentos ya planteados y no logró desvirtuar el peso de las pruebas médicas. Los jueces remarcaron que la demandada no controvirtió con fundamentos técnicos las indicaciones del equipo tratante ni la idoneidad de los profesionales que asisten al joven, y que incluso hizo referencia a patologías ajenas al caso concreto.
Fundamentos legales y alcance del fallo
Al resolver, el tribunal encuadró el caso en el marco de la Ley de Salud Mental N.º 26.657, que establece que las adicciones deben ser abordadas como parte de las políticas de salud mental, y en la Ley N.º 26.934, que crea el Plan Integral para el Abordaje de los Consumos Problemáticos. Esta normativa dispone que las entidades de medicina prepaga deben brindar de manera gratuita la cobertura integral de los tratamientos por consumos problemáticos, incorporados al Programa Médico Obligatorio.
Los camaristas consideraron acreditado que el afiliado requiere un tratamiento integral e intensivo y que su continuidad en el mismo centro resulta clave, dado el buen nivel de adaptación y adherencia mostrado desde 2023. También subrayaron que la prepaga no demostró contar con un prestador propio o contratado que pudiera garantizar un abordaje equivalente ni explicó cuáles serían las consecuencias de interrumpir el proceso terapéutico en curso.
- Se reconoce la ludopatía como problema de salud mental que requiere abordaje integral.
- Se prioriza la indicación del médico tratante por sobre la cartilla de la prepaga.
- Se aplica la Ley de Salud Mental y el Plan Integral de Consumos Problemáticos.
- Se ordena la cobertura total del tratamiento y la medicación asociada.
“No es posible desentenderse de las indicaciones médicas cuando no existe en la causa documento alguno que las controvierta”, sostuvo la Cámara al justificar la obligación de cobertura en un prestador ajeno a la cartilla.
Con este pronunciamiento, la Justicia vuelve a marcar límites a las restricciones impuestas por las empresas de medicina prepaga y refuerza la protección de los derechos de las personas con adicciones, en línea con los estándares de salud mental vigentes en el país.
